CROI 2021

Data: 6 - 10 marzo 2021
Autore: NAM - Traduzione italiana a cura di LILA Onlus

LILA Onlus - Lega Italiana per la Lotta contro l'Aids, in collaborazione con  NAM , è lieta di fornirti la copertura scientifica ufficiale on-line della XXVIII Conferenza sui Retrovirus ed Infezioni Opportunistiche -  CROI 2021 , in corso in forma virtuale dal 6 al 10 marzo 2021.

Stati Uniti, ancora marcate le disparità razziali nella lotta all’HIV.
Nel corso di una sessione plenaria della Conferenza su Retrovirus e Infezioni Opportunistiche (CROI 2021), anche quest’anno svoltasi in edizione virtuale, il professor James Hildreth ha affermato in modo netto la necessità di intervenire sui determinanti sociali della salute per risolvere il nodo delle marcate disparità di natura razziale che ancora si osservano negli Stati Uniti, sia per la pandemia di HIV che per quella di COVID-19.
Tra i fattori sociali che incidono sulla salute (e che vengono pertanto detti determinanti sociali della salute), ha ricordato il professore, si possono annoverare lo scarso accesso alle informazioni sulla salute, i ritardi nelle prestazioni sanitarie, le carenze nella gestione delle patologie croniche, la carcerazione di massa e l’instabilità economica.

Studio africano conferma la validità del reimpiego di dolutegravir etenofovir nel trattamento di seconda linea.
In un grande studio randomizzato condotto in tre paesi africani, il dolutegravir e la combinazione darunavir/ritonavir sono risultati ugualmente efficaci nelle terapie di seconda linea, anche in casi di elevata resistenza agli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) compresi nel regime. Da uno studio presentato a CROI 2021 dal professor Nicholas Paton è inoltre emerso che tenofovir e lamivudina possono essere reimpiegati nella terapia di seconda linea anche in pazienti con mutazioni farmacoresistenti, il che semplifica il processo di switch terapeutico.

Stati Uniti, sono sempre di più le persone con HIV in età più avanzata.
Si prevede che il numero di americani HIV-positivi al di sopradei 65 anni di età crescerà rapidamente nel prossimo decennio, il che si tradurrà in un gran numero di persone con comorbidità multiple in aggiunta all'HIV, ha spiegato la dott.ssa Parastu Kasaie della Johns Hopkins University a CROI 2021.
Sono dati ricavati da studi basati su modelli matematici e condotti primariamente su dati di sorveglianza epidemiologica messi a disposizione dai CDC e su dati sull’incidenza delle comorbidità nella North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD), una coorte che comprende oltre 130.000 persone che vivono con l'HIV.

Impianto sottocutaneo con nuova formulazione dell’islatravir efficace nella PrEP per oltre un anno.
Una nuova formulazione del farmaco islatravir somministrata con un piccolo impianto sottocutaneo removibile sembra fornire abbastanza protezione per oltre un anno sia nell’impiego per la PrEP che in aggiunta alla terapia antiretrovirale combinata, ha detto il dott. Randolph Matthews di Merck a CROI 2021.
In questo secondo studio di fase I, mirato a verificare la sicurezza del farmaco e il mantenimento dei livelli ematici, sono stati testati impianti contenenti 48 mg, 52 mg e 56 mg di islatravir in 24 volontari, con un gruppo di controllo di 12 volontari a cui è stato impiantato un dispositivo con un placebo. I volontari hanno tenuto gli impianti per tre mesi, dopodiché i dispositivi sono stati rimossi.

Alendronato efficace nel prevenire la perdita ossea nei pazienti che iniziano la terapia antiretrovirale.
L’assunzione di un breve ciclo di alendronato intorno al momento dell’inizio della terapia antiretrovirale con un regime a base di tenofovir può contribuire a prevenire la perdita ossea, secondo i risultati di uno studio presentato a CROI 2021.
La perdita ossea – tecnicamente detta osteopenia e, nella sua forma più grave, osteoporosi – è una complicanza metabolica diffusa tra le persone con HIV, in particolare negli individui più anziani. La perdita ossea è aggravata dall'infiammazione cronica ed è associata ad alcuni antiretrovirali, in particolare il tenofovir disoproxil fumarato (TDF).

Stati Uniti, in molti scelgono la PrEP con Descovy.
Nell'ottobre 2019, è stata approvata negli Stati Uniti una nuova formulazione per la PrEP (farmaci assunti su base regolare allo scopo di prevenire l'infezione da HIV) composta da emtricitabina e tenofovir alafenamide (TAF) e commercializzata come Descovy. Nel corso del primo anno, è passato alla nuova formulazione il 29% delle persone che già assumevano la PrEP, e il 36% di quelle che la assumevano per la prima volta ha iniziato direttamente con questa. A presentare a CROI 2021 questi dati è stata la dott.ssa Karen Hoover dei CDC, sulla base su un ampio database di farmacie.

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Vaccino terapeutico potenzialmente efficace nel tenere sotto controllo l’HIV dopo la sospensione del trattamento.
Un vaccino terapeutico ha consentito ad alcuni pazienti con infezione da HIV di sospendere le terapie antiretrovirali per minimo 22 settimane mantenendo molto bassa la carica virale, ha reso noto alla Conferenza su Retrovirus e Infezioni Opportunistiche (CROI 2021) attualmente in corso in edizione virtuale la dott.ssa Beatriz Mothe dell’Istituto di Ricerca sull'AIDS IrsiCaixa di Badalona, in Spagna.
Il vaccino terapeutico HTI è stato disegnato utilizzando informazioni ricavate da studi sui cosiddetti élite controllers, ossia pazienti che riescono a tenere a bada l’infezione per periodi prolungati senza l’ausilio dei farmaci. In questi studi erano state osservate risposte immunitarie dei linfociti CD4 e CD8 a specifiche regioni dell'HIV tali da controllare la replicazione virale; il vaccino è appunto disegnato per indurre risposte simili.

Le patologie pregresse sono un fattore chiave nell’aumento del rischio di ospedalizzazione per COVID-19.
I tassi più elevati di ospedalizzazione o di maggiori esiti avversi dopo un ricovero per COVID-19 che sono stati osservati nelle persone con HIV sono in parte imputabili alla presenza di patologie pregresse, in particolare le malattie cardiache e renali: è quanto si apprende da due studi condotti rispettivamente nel Regno Unito e negli Stati Uniti e presentati a CROI 2021.
Lo studio condotto nel Regno Unito ha concluso che il rischio più elevato di COVID-19 nelle persone affette da HIV era interamente attribuibile alle patologie pregresse e a una maggiore fragilità fisica. Lo studio statunitense ha invece rilevato un aumento lieve ma statisticamente significativo del rischio di ospedalizzazione, anche non tenendo conto di alcune patologie pregresse. Le diverse conclusioni a cui sono giunte le due indagini possono spiegarsi con le diverse metodologie adottate.

Dalle audiolezioni di meditazione un valido aiuto contro ansia e depressione.
Secondo uno studio randomizzato presentato a CROI 2021, seguire audiolezioni di meditazione disponibili online può considerevolmente ridurre ansia e depressione e attenuare la solitudine nelle persone con HIV più avanti con gli anni. Potrebbe essere la prima volta che questo effetto viene dimostrato scientificamente.
La pratica della meditazione comprende il controllo della respirazione, tecniche di visualizzazione guidata e altre pratiche per rilassare il corpo e la mente e aiutare ad alleviare lo stress.

Un inibitore del capside offre una nuova opzione terapeutica per pazienti con HIV altamente resistente.
Secondo i risultati di uno studio presentato a CROI 2021, l’inibitore del capside dell’HIV lenacapavir si è dimostrato in grado di ridurre rapidamente la carica virale in pazienti pluritrattati e con multifarmacoresistenza.
La prof.ssa Sorana Segal-Maurer del Presbyterian Queens Hospital di New York ha presentato i risultati dello studio di fase II/III CAPELLA, condotto su 72 pazienti con resistenza ad almeno due farmaci di tre delle quattro principali classi di antiretrovirali.

I regimi iniettabili per la PrEP possono ostacolare l’individuazione delle infezioni che si verificano nonostante l’assunzione dei farmaci preventivi.
Lo studio HPTN 083 PrEP ha raffrontato l’efficacia di due regimi PrEP, il primo che prevedeva un’iniezione una volta ogni due mesi del farmaco cabotegravir e il secondo invece basato sull’assunzione per via orale di tenofovir disoproxil fumarato ed emtricitabina (TDF/FTC): i principali risultati sono stati pubblicati nel 2020. Una nuova analisi dei risultati presentata a CROI 2021 ha confermato che con le iniezioni si è verificato il 68% di infezioni in meno rispetto a quelle osservate con il regime da assumere per via orale.

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Vaccino a mRNA efficace nella protezione dei primati contro un virus simil-HIV.
Lo stesso approccio impiegato per sviluppare gli efficacissimi vaccini Pfizer-BioNTech e Moderna per il COVID-19, elaborati con la tecnologia dell'RNA messaggero (mRNA), ha dato risultati promettenti anche per la protezione dall’HIV: è quanto si apprende da una presentazione alla Conferenza su Retrovirus e Infezioni Opportunistiche (CROI 2021), in corso in edizione virtuale.
Il dott. Peng Zhang e colleghi del National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), uno dei più importanti centri di ricerca statunitensi per lo studio delle malattie infettive, in collaborazione con Moderna, stanno utilizzando nanoparticelle lipidiche (bollicine di grasso) per veicolare frammenti di un acido nucleico che fornisce istruzioni per la produzione di proteine. Gli acidi ribonucleici messaggeri (mRNA) sono molecole che trasportano nelle cellule l'informazione genetica dell'agente patogeno, da cui il nome.

Dolutegravir superiore al regime standard per bambini e adolescenti.
In un ampio studio internazionale presentato a CROI 2021, un regime a base di dolutegravir si è dimostrato superiore al trattamento a base di efavirenz o di un inibitore della proteasi potenziato nei bambini e negli adolescenti, sia come trattamento di prima linea che di seconda.
Il dolutegravir è un inibitore dell’integrasi HIV raccomandato come componente fondamentale della terapia antiretrovirale per tutti gli adulti in contesti poveri di risorse. La semplificazione dei regimi per bambini e adolescenti si è rivelata più complicata a causa della necessità di calibrare i dosaggi dei farmaci per i bambini più piccoli di peso, oltre che per l’insorgenza di farmacoresistenze in bambini che avevano avuto un fallimento del trattamento di prima linea.

Coinfezione HIV/epatite B, è auspicabile lo screening regolare del tumore al fegato.
Le persone con co-infezione da HIV ed epatite B rimangono a rischio di sviluppare un carcinoma epatocellulare anche se assumono il trattamento antivirale, e dovrebbero dunque essere sottoposte a screening regolare per il tumore del fegato: è quanto emerge da uno studio presentato a CROI 2021.
Gli autori hanno analizzato dati relativi a 8354 persone con co-infezione da HIV ed epatite B risalenti al periodo 1995-2016, identificando 115 casi di carcinoma epatocellulare. L'età avanzata, il forte consumo di alcol e la presenza di epatite C cronica sono tutti risultati fattori di rischio indipendenti per il tumore epatico, ma non è emersa alcuna associazione significativa con i risultati dei test virologici e immunologici per l’HIV (carica virale e conta dei CD4).

Sudafrica, screening mirato per aumentare le diagnosi di TBC in pazienti HIV+.
Sottoponendo a screening tutte le persone con HIV e chiunque sia generalmente a rischio elevato di tubercolosi (TBC), anziché eseguire il test solo in presenza di potenziali sintomi come tosse e febbre, è stato possibile aumentare il tasso di diagnosi del 17%, ha spiegato a CROI 2021 la dott.ssa Limakatso Lebina della University of Witwatersrand.
In Sudafrica sono circa 150.000 all’anno i casi di TBC che non vengono diagnosticati prima del decesso del paziente, o comunque prima che l’infezione sia stata trasmessa ad altri.
Per lo screening della TBC, nella maggior parte dei contesti poveri di risorse, ci si limita a chiedere ai pazienti se accusano sintomi, il che è ben poco efficace nell’identificare casi di TBC in persone che assumono la terapia antiretrovirale e lo è ancor meno per le donne HIV-positive in stato di gravidanza, gruppo nel quale resta non diagnosticato ben il 70% dei casi di TBC.

Le reti sociali giocano un ruolo chiave nell’adesione alla PrEP nelle aree rurali di Kenya e Uganda.
In un gruppo di uomini e donne ad elevato rischio di esposizione all'HIV le probabilità di iniziare la PrEP (farmaci assunti su base regolare allo scopo di prevenire l'infezione da HIV) aumentavano del 57% se gli interessati avevano tra i loro contatti sociali qualcuno che già la assumeva, ha riferito a CROI 2021 la dott.ssa Catherine Koss dell’Università della California, San Francisco.
Il progetto Sustainable East Africa Research in Community Health (SEARCH) offre assistenza sanitaria intensificata, test HIV universale, accesso intensificato alla PrEP e terapie antiretrovirali in una serie di comunità rurali del Kenya e dell'Uganda.
Sebbene da tempo si ritenga che il sostegno tra pari possa essere un fattore cruciale nell'adesione alla PrEP, ha spiegato Koss, si sa poco dell'influenza che possono esercitare i legami sociali sull'adesione alla PrEP nell'Africa sub-sahariana.

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Regimi iniettabili ad azione prolungata per il trattamento dell'HIV e per la PrEP.
Alla Conferenza su Retrovirus e Infezioni Opportunistiche (CROI 2021), svoltasi anche quest’anno in edizione virtuale, una tavola rotonda ha affrontato il tema dei regimi iniettabili, sottolineando quanto sia importante che siano pratici e convenienti.
Secondo la prof.ssa Diane Havlir, se nello scorso decennio i progressi in materia di trattamento dell'HIV sono stati principalmente rappresentati dall’impiego di potenti inibitori dell'integrasi e dai regimi monocompressa, il prossimo decennio sembra avviato ad essere l'era dei regimi ad azione prolungata.
Il prof. Francois Venter ha riferito che in Sudafrica c'è grande entusiasmo per questi farmaci long acting da parte dei pazienti: la loro introduzione presenta però delle difficoltà che destano più di una preoccupazione tra gli operatori sanitari. Nel paese è infatti attivo il programma per l’offerta di trattamento antiretrovirale più ampio al mondo, e adottando i regimi iniettabili si renderebbe necessario ripensare tutto il flusso di lavoro nei centri che erogano i trattamenti, già oberati di lavoro.

La "resilienza" dei programmi HIV in Africa durante la pandemia da COVID-19.
I dati provenienti da oltre 1000 strutture sanitarie di undici paesi dell'Africa sub-sahariana evidenziano un effetto transitorio della pandemia da COVID-19 sull’erogazione dei servizi HIV, a cui però ha fatto seguito una rapida ripresa, si è appreso a CROI 2021 la scorsa settimana.
I dati in questione sono stati raccolti tra l’ottobre 2019 e il settembre 2020 in una serie di strutture sanitarie a cui l’ICAP (Centro internazionale per i programmi di cura e trattamento dell'AIDS) della Columbia University fornisce supporto tecnico, con il finanziamento del PEPFAR (Piano di emergenza del Presidente degli Stati Uniti per la lotta all'AIDS). Le misure di contenimento per COVID-19 sono state introdotte nella maggior parte dei paesi a marzo 2020, alla fine del secondo trimestre analizzato.
Rispetto al trimestre gennaio-marzo, tra aprile e giugno si è verificato un calo del 3,3% delle persone che si sono sottoposte al test HIV, un calo del 9,5% delle persone che hanno ricevuto una diagnosi positiva e un corrispondente calo del 9,8% delle persone che hanno iniziato la terapia antiretrovirale.

Carica virale di nuovo rilevabile nel paziente di San Paolo.
La scorsa estate era stata data notizia di un paziente in Brasile che non mostrava tracce di HIV a oltre 15 mesi dalla sospensione del trattamento antiretrovirale: il cosiddetto ‘paziente di San Paolo’ è però tornato a presentare una carica virale rilevabile qualche mese dopo, è stato reso noto alla Conferenza.
Nel tentativo di ridurre le dimensioni del reservoir HIV, all’uomo era stato somministrato un regime farmacologico intensificato (un mix di cinque antiretrovirali e nicotinammide), cui ha fatto seguito un'interruzione del trattamento sotto stretto controllo medico. Ad AIDS 2020 era stato riferito che il paziente non presentava tracce rilevabili né di HIV RNA né di HIV DNA, e aveva livelli esigui di anticorpi prodotti in risposta all'infezione da HIV. Pochi mesi dopo, tuttavia, le sue risposte immunitarie cellulo-mediate sono gradualmente venute meno, sono comparsi una serie di sintomi e l'RNA è tornato rilevabile.

È stata osservata un’associazione tra riassegnazione chirurgica del sesso e soppressione virologica sostenuta.
In un gruppo di persone transgender di New York iscritte a Medicaid (il programma statunitense di assistenza sanitaria per persone a basso reddito) è stato osservato un aumento della soppressione virologica dopo che si sono sottoposte a riassegnazione chirurgica del sesso: è quanto si apprende da uno studio presentato a CROI 2021. L’associazione tra chirurgia di riassegnazione del sesso e aumentata soppressione virologica era già stata osservata in gruppi di popolazione che tendono ad avere bassi tassi di soppressione: neri, giovani, persone transgender provenienti da aree ad alto tasso di povertà.
I ricercatori hanno confrontato i tassi di soppressione virologica in persone transgender iscritte a Medicaid che hanno ricevuto qualsiasi tipo di intervento chirurgico di riassegnazione del sesso con quelli di persone non iscritte a Medicaid e di uomini e donne cisgender. Delle 1730 persone transgender con infezione da HIV iscritte a Medicaid, quelle che si sono sottoposte a un intervento di riassegnazione del sesso nel periodo contemplato dallo studio sono poco meno dell'11%.

L’impatto di TAF e inibitori dell’integrasi sull’aumento di peso.
L’assunzione di tenofovir alafenamide (TAF) è risultata correlata ad aumento di peso in tre ampi studi condotti su pazienti che effettuano lo switch a un nuovo regime di trattamento dell’HIV presentati a CROI 2021. Tutti e tre gli studi hanno identificato il TAF come fattore che contribuisce all’aumento di peso, mentre sull’impatto degli inibitori dell’integrasi i risultati sono contrastanti.
Il TAF in combinazione con l'emtricitabina fa parte di molte delle combinazioni di farmaci antiretrovirali più comunemente prescritte, ed è emerso in diversi studi come un fattore di rischio indipendente per l'aumento di peso.
I tre studi presentati a CROI 2021 hanno esaminato solo pazienti che effettuavano uno switch terapeutico, non considerando cioè persone che assumevano la terapia per la prima volta in modo da escludere l’effetto del “ritorno in salute” che si può osservare quando si iniziano a prendere i farmaci.

È ancora efficace dopo due anni un regime che prevede l’assunzione dei farmaci quattro giorni sì e tre no.
Un regime che prevede l'assunzione di farmaci antiretrovirali per quattro giorni consecutivi a settimana seguiti da una pausa di tre giorni si è dimostrato efficace nel mantenere la soppressione virologica quanto un regime a somministrazione giornaliera: sono i risultati alla 96° settimana di uno studio di follow-up presentato a CROI 2021.
Nell'era della terapia antiretrovirale efficace, la ricerca sta indirizzando i propri sforzi verso la messa a punto di regimi che consentono alle persone HIV-positive di prendere meno farmaci. Lo studio QUATOR mirava a verificare se le persone con una carica virale non rilevabile potessero mantenere la soppressione virologica assumendo i farmaci solo quattro giorni la settimana.
Se si rivelasse efficace, questo approccio non solo consentirebbe ai pazienti di fare delle pause dal trattamento, ma potrebbe anche ridurre i costi delle terapie di circa il 40%.

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