IAS 2019


Data: 21 - 24 luglio 2019
Autore: NAM - Traduzione italiana a cura di LILA Onlus

LILA Onlus - Lega Italiana per la Lotta contro l'Aids, in collaborazione con NAM, è lieta di fornirti la copertura scientifica ufficiale on-line della X Conferenza IAS sull'Hiv, che si terrà a Città del Messico dal 21 al 24 luglio 2019.
NAM sarà presente e riferirà sui temi chiave della Conferenza inviando bollettini riassuntivi (in italiano, grazie alla collaborazione con LILA Onlus) via email.
Sarà possibile richiedere i bollettini semplicemente inviando una mail all'indirizzo ias2019@lila.it.

I servizi PrEP potrebbero contribuire al controllo delle IST, dice l’Organizzazione Mondiale della Sanità.
L’offerta di profilassi pre-esposizione (PrEP) dà l’opportunità di ridurre l’incidenza delle infezioni sessualmente trasmesse (IST), a patto che si lavori di più sulla coordinazione e l’integrazione dei programmi PrEP e IST: è quanto affermato da rappresentanti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità alla 10° Conferenza sull’HIV dell’International AIDS Society in corso a Città del Messico. Gran parte dei dibattiti e delle ricerche sul rapporto tra PrEP e IST si sono finora concentrati su maschi gay in paesi ad alto reddito; tuttavia, i risultati migliori in termini di controllo delle IST potrebbero invece aversi nei paesi a basso/medio reddito, è stato detto alla Conferenza.
 
UNAIDS evidenzia i progressi compiuti contro l’HIV, ma lamenta tagli ai fondi.
Il Programma congiunto delle Nazioni Unite su HIV/AIDS (UNAIDS) ha pubblicato il suo ultimo rapporto sullo stato dell’epidemia e la risposta globale all’HIV in vista di IAS 2019. In alcuni paesi è già stato raggiunto o addirittura superato l’obiettivo 90-90-90 di UNAIDS – arrivare a diagnosticare il 90% delle infezioni da HIV, far entrare in terapia il 90% delle persone HIV-positive e raggiungere l'abbattimento della carica virale nel 90% dei pazienti trattati entro il 2020; in altri, però, i risultati stanno tardando ad arrivare.
 
Promettente vaccino HIV presto testato su maschi gay e persone transessuali.
Sarà presto avviato un nuovo trial di fase III per un vaccinoc ontro l’HIV che sarà sperimentato in una popolazione di maschi che hanno rapporti sessuali con altri maschi e persone transgender. Lo studio, chiamato Mosaico, valuterà un regime composto da quattro somministrazioni di un vaccino progettato per proteggere dall’ampia varietà di ceppi HIV diffusi nel mondo. “Ci prefiggiamo di assicurarci che i risultati di questo studio siano generalizzabili alle popolazioni più duramente colpite dall’infezione da HIV,” ha dichiarato la dott.ssa Susan Buchbinder, responsabile del protocollo di Mosaico.
 
Nuovi strumenti molecolari per distruggere le cellule reservoir.
Nella ricerca di una cura per l’HIV, uno dei problemi finora più insormontabili è la presenza di una piccola popolazione di cellule infettate dall’HIV a lunga latenza, le cosiddette ‘cellule reservoir’, che il sistema immunitario non riesce a riconoscere ed eliminare. Spesso si sente parlare dell’approccio kick and kill, in cui si cerca di far uscire allo scoperto le cellule reservoir in modo poi da distruggerle con i farmaci. Nei giorni immediatamente precedenti a IAS 2019 si è tenuta l’edizione 2019 dell’HIV and Hepatitis B Cure Forum, durante il quale si è parlato di alcune promettenti molecole geneticamente modificate che sarebbero in grado di individuare e distruggere queste cellule anche senza bisogno di ricorrere a un agente chimico per stanarle.

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Sicurezza del dolutegravir in gravidanza, rischio inferiore a quanto stimato.
L’esposizione al dolutegravir al momento del concepimento o durante il primo trimestre di gravidanza è associata a un lieve aumento del rischio di difetti del tubo neurale: è quanto emerge dal follow-up a più lungo termine di una coorte nazionale di nuovi nati in Botswana ì, i cui risultati sono stati presentati alla 10° Conferenza sull’HIV dell’International AIDS Society che si sta tenendo questa settimana a Città del Messico. Il rischio è però inferiore rispetto a quello suggerito dai risultati preliminari, e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dunque emanato nuove raccomandazioni affinché il dolutegravir sia reso disponibile a tutte le donne.
 
Dolutegravir raccomandato a tutti nelle nuove linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.
A tutti coloro che intraprendono una terapia per l’HIV nei paesia basso e medio reddito è raccomandato di iniziare con un regime farmacologico comprendente il dolutegravir, ha annunciato a IAS 2019 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Un annuncio mirato a dissipare ogni dubbio in merito all’opportunità di far assumere il dolutegravir alle donne in età fertile: le nuove raccomandazioni dell’OMS sono inequivocabili e raccomandano un regime a base di dolutegravir come trattamento elettivo di prima linea per tutti gli adulti e tutti gli adolescenti.
 
Pazienti HIV “molto soddisfatti” del regime a iniezione mensile.
I pazienti che hanno assunto una combinazione di due antiretrovirali a lunga durata d’azione somministrati con un’unica iniezione mensile hanno espresso grande soddisfazione per il nuovo regime, dichiarando di preferirlo alla terapia orale che assumevano in precedenza: lo attestano due diversi studi presentati a IAS 2019. Lo studio ATLAS (Antiretroviral Therapy as Long-Acting Suppression) ha testato un regime iniettabile composto da cabotegravir più rilpivirina (in commercio sotto forma di compressa con il nome di Edurant) in pazienti con piena soppressione virologica fino a quel momento trattati con il regime standard a somministrazione orale. Lo studio FLAIR (First Long-Acting Injectable Regimen) ha invece testato lo stesso regime in pazienti mai trattati prima. L’efficacia del regime iniettabile in termini di soppressione virologica era già stata attestata da risultati presentati in precedenza.
 
Le statine non rallentano la progressione dell’aterosclerosi nei pazienti HIV+.
I risultati di uno studio presentato a IAS 2019 non mostranoalcun rallentamento della progressione dell’aterosclerosi (indurimento delle arterie) in pazienti con HIV trattati con rosuvastatina (Crestor), un farmaco usato per abbassare i livelli lipidici e prevenire la progressione delle malattie cardiovascolari; si è invece rilevata una riduzione dei livelli di colesterolo.
Livelli elevati di colesterolo e trigliceridi, un potenziale effetto collaterale di alcuni farmaci antiretrovirali, sono associati a un aumentato rischio di malattie coronariche, infarti e ictus. Le linee guida raccomandano che tutti coloro che superano una certa soglia di rischio assumano statine o altri farmaci in grado di abbassare i livelli lipidici; solo che uno dei sistemi più diffusi di valutazione del rischio, il Framingham Risk Score, non è molto accurato nel predire il rischio nelle persone con HIV.
 
Africa sub-sahariana, esiti sanitari HIV più sfavorevoli per chi consuma alcol e stupefacenti.
Secondo due studi presentati a IAS 2019, chi fa uso di alcol e sostanzestupefacenti mostra minor adesione al percorso di cura per l’HIV. Mentre è acclarato che il consumo di alcol e droghe incide negativamente sugli esiti sanitari delle persone HIV+ in contesti come quello europeo e nordamericano, i dati riguardanti l’Africa sub-sahariana sono ancora scarsi. Un gruppo di ricercatori dell’Università della California - San Francisco hanno dunque cercato di stabilire l’impatto del consumo di alcol nel continuum di cure dalla diagnosi di HIV al trattamento all’abbattimento della carica virale, utilizzando i dati al baseline di SEARCH, un trial con randomizzazione cluster di tipo ‘test-and-treat’ condotto in 32 comunità rurali di Kenya e Uganda.

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Impianto sottocutaneo PrEP efficace forse per più di un anno.
Un impianto sottocutaneo contenente un nuovo antiretrovirale potrebbe garantire livelli di farmaco sufficienti a prevenire l’infezione da HIV per oltre un anno, ha detto il dott. Randolph Matthews alla 10° Conferenza sull’HIV dell’International AIDS Society a Città del Messico. Il farmaco in questione, l’islatravir – precedentemente noto come MK-8591 – è un inibitore nucleosidico della traslocazione della trascrittasi inversa (NRTTI) con un’emivita estremamente lunga, dunque molto adatto alle formulazioni a lunga durata d’azione. È attualmente allo studio anche in formulazione orale per il trattamento dell’HIV.

Dolutegravir associato ad aumento di peso in due studi africani.
Due ampie sperimentazioni cliniche condotte nell’Africa sub-sahariana hanno individuato un’associazione tra assunzione di dolutegravir e aumento di peso, associazione che si fa particolarmente pronunciata quando il dolutegravir è assunto in combinazione con la nuova formulazione del tenofovir: lo ha riferito a IAS 2019 la dott.ssa Michelle Moorhouse del Wits Reproductive Health Institute di Johannesburg. Lo studio NAMSAL, condotto in Camerun, ha randomizzato 613 adulti per assumere la vecchia formulazione del tenofovir (tenofovir disoproxil fumarato, o TDF), lamivudina e dolutegravir oppure tenofovir, lamivudina ed efavirenz.
 
L’OMS avalla la PrEP on demand per maschi gay.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha emanato raccomandazioni aggiornate per la profilassi pre-esposizione (PrEP) che contemplano anche la cosiddetta PrEP ‘on demand’ (ossia l’assunzione di PrEP circoscritta al periodo in cui si prevede di avere rapporti) come valida opzione di prevenzione per i maschi che fanno sesso con altri maschi. La pubblicazione di queste nuove raccomandazioni è stata annunciata questa settimana a IAS 2019.
 
Due terzi delle trasmissioni HIV dovute agli uomini, rivela lo studio PopART.
Per ridurre la trasmissione HIV è necessario che nei programmi di test e trattamento universale venga data priorità a coinvolgere i giovani: è quanto emerge da un’analisi del trial di prevenzione dell’HIV PopART presentata a IAS 2019. PopART è un trial con randomizzazione cluster mirato a valutare l’impatto di una strategia di ‘test-and-treat’ universale sull’incidenza HIV, condotto in varie comunità dello Zambia e del KwaZulu-Natal, in Sudafrica. Queste comunità sono state randomizzate per ricevere i servizi standard per test e trattamento oppure l’offerta porta-a-porta del test HIV e l’aggancio alle cure per iniziare immediatamente il trattamento.
 
Il Sudafrica risparmia 326 milioni di dollari sul dolutegravir.
La sanità pubblica sudafricana risparmierà 326 milioni di dollari americani nel corso dei prossimi tre anni in seguito a una competitiva gara d’appalto che ha fatto scendere il prezzo di una combinazione fissa di tenofovir, lamivudina e dolutegravir a soli 65 dollari a persona all’anno. Grazie a questo risparmio il paese potrà garantire il trattamento a circa due milioni di persone in più, ha spiegato a IAS 2019 Herbert Musariri della Clinton Health Access Initiative. Il Sudafrica ha il più ampio programma per il trattamento HIV al mondo: oltre 4,7 milioni di persone già ricevono una terapia antiretrovirale, in gran parte attraverso la sanità pubblica, il che rende il governo sudafricano il più grande fornitore di antiretrovirali al mondo.
 
Sudafrica, insufficienti i servizi di riduzione del danno per i consumatori di droghe per via iniettiva.
Nelle cinque citta più popolate del Sudafrica (Città del Capo,Durban, Johannesburg, Pretoria e Port Elizabeth) è troppo scarsa la copertura dei servizi di riduzione del danno, ha denunciato il dott. Andrew Scheibe di TB HIV Care a IAS 2019. Il Sudafrica è interessato da numerose rotte del traffico di sostanze stupefacenti assunte per via iniettiva, e nel corso degli ultimi due decenni il loro consumo è aumentato. Delle 75.000 persone, secondo le stime, che assumono droghe iniettive in Sudafrica, una percentuale compresa tra il 14 e il 21% è HIV-positivo.
 
Test fai-da-te non accurati nel rilevare la carica virale in persone in trattamento HIV.
Con i cosiddetti test HIV fai-da-te (o test a domicilio) si hanno spesso falsi negativi quando a farli sono persone con infezione da HIV diagnosticata già in terapia antiretrovirale, e di questo si dovrebbe tenere debito conto nella comunicazione riguardante questo tipo di diagnostica: è quanto rilevato da uno studio condotto in Sudafrica e presentato a IAS 2019. Nei programmi di offerta del test HIV è stato osservato che un significativo numero di persone con infezione già diagnosticata eseguono di nuovo il test fai-da-te: questo talvolta avviene perché stanno cercando di riprendere in mano il proprio percorso di cura, ma molto più spesso è perché dubitano della prima diagnosi.

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Trattamento HIV da assumere quattro giorni a settimana efficace quanto quello giornaliero.
Un trattamento HIV che si assume per soli quattro giorni a settimana ha mostrato un’efficacia non inferiore rispetto al trattamento giornaliero in pazienti con carica virale già completamente soppressa: è il risultato di uno studio randomizzato presentato alla 10° Conferenza sull’HIV dell’International AIDS Society a Città del Messico. Di norma, per i pazienti con HIV è raccomandata l’assunzione quotidiana di antiretrovirali, ma ci sono evidenze del fatto che alcuni di questi farmaci si mantengono in concentrazioni sufficienti per diversi giorni, tenendo a bada il virus anche quando viene saltata una dose.
 
Una potenziale nuova duplice terapia, islatravir più doravirina.
Stando ai risultati di uno studio presentato a IAS 2019, l’islatravir (precedentemente noto come MK-8591), il primo inibitore nucleosidico della traslocazione della trascrittasi inversa (NRTTI), e un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI) di recente approvazione denominato doravirina (Pifeltro) potrebbero andare a formare un regime a due farmaci potente e ben tollerato per la terapia di mantenimento nei pazienti con HIV.
 
Lo studio ADVANCE evidenzia elevata efficacia del dolutegravir in Sudafrica.
Stando ai risultati dello studio ADVANCE, presentato a IAS 2019,il trattamento a base di dolutegravir mostra un’efficacia non inferiore rispetto a quello a base di efavirenz. La vecchia formulazione del tenofovir (tenofovir disoproxil fumarato, o TDF), più economica, è risultata efficace e ben tollerata quanto quella nuova (tenofovir alafenamide fumarato, o TAF). Il trattamento a base di dolutegravir è attualmente raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità per tutti i pazienti adulti.
 
Chi sono quelli che interrompono la PrEP?
Diversi  studi presentati a IAS 2019 hanno cercato di far luce su chi sono le persone che interrompono la profilassi pre-esposizione (PrEP) dopo aver iniziato a farne uso nell’ambito di progetti dimostrativi. Uno dei dati che emergono con maggiore regolarità è che i giovani faticano a portare avanti l’uso della PrEP con costanza nel tempo. PrEPX è uno studio dimostrativo sull’introduzione della PrEP condotto nello Stato di Victoria, in Australia. I partecipanti erano per lo più uomini gay e bisessuali sui trent’anni che avevano avuto rapporti anali non protetti nei tre
mesi precedenti al reclutamento.
 
Vaccino sperimentale potrebbe proteggere dall’HIV per oltre cinque anni.
Sono stati annunciati a IAS 2019 i nuovi risultati di APPROACH, uno studio di fase IIa su un vaccino per l’HIV: sembrerebbero indicare che la risposta anticorpale e cellulare indotta da questo vaccino possa durare almeno due anni e che la risposta protettiva degli anticorpi possa durare almeno cinque anni, se declina al tasso tipico di altri vaccini. I risultati a sei mesi dello studio APPROACH erano già stati resi noti due anni fa, a IAS 2017. I dati erano stati usati per selezionare il vaccino da impiegare in uno studio di efficacia denominato Imbokodo, attualmente in corso
di cinque paesi dell’Africa orientale e meridionale.
 
In Kenya lo stigma legato alla PrEP ha tre facce.
In alcune popolazioni chiave del Kenya, lo stigma rappresenta ancora un ostacolo non indifferente, che scoraggia dall’iniziare o continuare ad assumere regolarmente la profilassi pre-esposizione (PrEP): lo dicono i risultati di un’indagine qualitativa presentata a IAS 2019. Secondo il dott. Daniel Were del Jilinde Project e di Jhpiego, le ragazze adolescenti, le giovani donne, i maschi che fanno sesso con maschi (MSM) e i/le sex workers sono ancora vittima di un fortissimo stigma, non solo proveniente dal mondo esterno ma anche interiorizzato.

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Regime a due farmaci con dolutegravir efficace sia per il trattamento di prima linea che come terapia di mantenimento.
In un gruppo di pazienti che assumevano per la prima volta la terapia antiretrovirale trattati con una combinazione di dolutegravir e lamivudina le probabilità di avere una carica virale non rilevabile dopo 96 settimane sono risultate molto simili a quelle di un braccio di controllo trattato con la terapia standard a tre farmaci. Il regime si è mostrato anche in grado di mantenere la soppressione virale in pazienti che effettuavano uno switch terapeutico da un regime standard. Sono i risultati degli studi GEMINI e TANGO, presentati alla Conferenza sull’HIV dell’International AIDS Society (IAS 2019) tenutasi la scorsa settimana a Città del Messico.
 
Si possono ridurre le infezioni tra le giovani donne africane integrando i servizi per la prevenzione HIV con quelli per la contraccezione?
Il mese scorso sono stati pubblicati i risultati di ECHO (Evidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes), uno studio che rappresenta una pietra miliare delle ricerche in materia di contraccezione e rischio di HIV: i risultati avevano dimostrato che l’assunzione di contraccettivi ormonali iniettabili non comporta per le donne un aumentato rischio di acquisizione dell’HIV. ECHO non ha infatti rilevato differenze significative nei tassi di infezione da HIV nelle partecipanti, che erano state randomizzate per ricevere uno dei seguenti tre metodi contraccettivi a lunga durata d’azione: l’iniezione di DMPA (medrossiprogesterone acetato depot, noto anche come Depo Provera); il dispositivo intrauterino di rame (IUD); oppure un impianto di levonorgestrel. Sebbene si tratti di dati rassicuranti per quanto riguarda la contraccezione, nello studio è stata anche osservata un’elevata incidenza di HIV tra le partecipanti, malgrado l’offerta di servizi di prevenzione.
 
L’inizio immediato della PrEP risulta fattibile e sicuro in uno studio in America Latina.
Oltre 5000 uomini che fanno sesso con uomini (MSM) e donne transgender sono stati arruolati per un progetto dimostrativo sulla profilassi pre-esposizione (PrEP) in America Latina, e i primi risultati mostrano buoni livelli di aderenza. Si tratta di una regione in cui alcuni gruppi di popolazione emarginati, come appunto gli MSM e le donne transgender, incontrano non poche difficoltà ad accedere a strumenti di prevenzione dell’HIV come la PrEP. Lo studio ImPrEP ha valutato i dati relativi all’aderenza terapeutica in partecipanti che avevano iniziato ad assumere la PrEP lo stesso giorno del reclutamento. I partecipanti erano MSM e donne transgender di Brasile (3466), Peru (1149) e Messico (739). I risultati hanno mostrato che iniziare immediatamente la PrEP è fattibile e sicuro: l’80% dei partecipanti si sono presentati ad almeno due visite di follow-up e il 97% aveva assunto i farmaci per almeno 16 giorni nel corso del mese precedente. Meno impegno hanno invece dimostrato i partecipanti più giovani e le donne transgender.
 
Terapia di salvataggio con fostemsavir ancora efficace alla 96° settimana.
Il nuovo inibitore dell’aggancio fostemsavir continua amantenere soppresso il virus dell’HIV in oltre metà dei partecipanti a uno studio su pazienti con numerosi fallimenti terapeutici alle spalle e con ceppi virali altamente farmacoresistenti: è quanto emerge dai risultati a 96 settimane presentati a IAS 2019. Lo studio BRIGHTE è una sperimentazione di fase III attualmente ancora in corso che sta valutando il fostemsavir in pazienti con ceppi di HIV farmacoresistenti per i quali non è possibile mettere a punto un regime antiretrovirale efficace con i farmaci attualmente disponibili.
 
Il 13% degli europei HIV-positivi guariti dall’epatite C viene reinfettato.
Nell’ampia coorte EuroSIDA, più di un paziente HIV-positivo su dieci che era guarito dall’epatite C ha ricontratto l’infezione nel giro di due anni, è stato riferito a IAS 2019. Praticamente chiunque, HIV-positivo o meno, può debellare agevolmente il virus dell’epatite C con gli antivirali ad azione diretta. La prima infezione non produce però immunità, e se non vengono abbandonati i comportamenti a rischio si rischia dunque la reinfezione. L’analisi ha preso in considerazione 585 pazienti che avevano raggiunto una risposta virologica sostenuta (con la quale si è considerati guariti) dopo la fine del trattamento per l’epatite C. Un totale di 78 di loro (il 13,3%) ha contratto nuovamente l’infezione nel giro di due anni.
 
Anello vaginale con dapivirina efficace e accettabile a lungotermine.
Un anello vaginale in silicone contenente l’antiretrovirale dapivirina continua a dimostrare una moderata efficacia nella prevenzione dell’HIV e risulta ben tollerato e accettabile per le donne nel lungo termine (un anno), è stato riferito a IAS 2019. L’anello viene indossato continuativamente per un mese prima di essere sostituito, e rilascia dapivirina lentamente nel tempo. In un precedente studio, oltre 2600 donne HIV-negative in 14 siti di studio in Malawi, Sudafrica, Uganda e Zimbabwe sono state randomizzate per utilizzare l’anello con dapivirina o un anello con un placebo. Dall’analisi dei risultati era emersa un’associazione tra efficacia ed età, molto probabilmente per via del diverso grado di aderenza. Se il rischio di acquisire l’HIV complessivamente diminuiva solo del 27%, le donne che usavano l’anello con costanza avevano il 65% di probabilità in meno di contrarre l’infezione.
 
Il Descovy potrebbe aiutare chi ha difficoltà ad aderire alla PrEP?
È possibile che un regime di profilassi pre-esposizione (PrEP) con tenofovir alafenamide fumarato (TAF) ed emtricitabina (in combinazione nel Descovy) possa ‘perdonare’ di più l’aderenza sub-ottimale o l’uso intermittente rispetto al regime standard con tenofovir disoproxil fumarato (TDF) ed emtricitabina (in combinazione nel Truvada, anche se sempre più facilmente reperibili in formulazioni generiche). È a questa conclusione che è giunta un’analisi post-hoc dei risultati dello studio DISCOVER presentata a IAS 2019. I risultati di DISCOVER sono stati resi noti all’inizio di quest’anno: il dato principale che ne emergeva era la non-inferiorità della combinazioneTAF/emtricitabina rispetto a TDF/emtricitabina per la profilassi pre-esposizione. Difatti nel braccio che assumeva la TAF meno persone hanno acquisito l’HIV, e anche se non si trattava di risultati conclusivi, i ricercatori hanno indagato le possibili motivazioni.

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